金沢大学第三内科HP＆ブログと検索エンジン
金沢大学第三内科（血液・呼吸器内科）のHPやブログにご訪問いただく経路はいくつもあると思いますが、どうもYahooやGoogleなどの検索エンジンを通してご訪問いただくことが最も多いようです。
最近１ヶ月において、どのような検索エンジンを通してご訪問いただいているかの、統計を紹介させていただきます。
HPについて
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Google |
 56.5% |
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| 2 |
Yahoo!JAPAN |
37.6% |
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Bing |
2.9% |
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BIGLOBE |
1.2% |
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Goo |
0.9% |
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Excite |
0.2% |
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MSN |
0.1% |
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| 8 |
OCN |
0.1% |
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@nifty |
0.07% |
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ブログについて
| 1 |
Yahoo!JAPAN |
54.7% |
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| 2 |
Google |
39.9% |
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| 3 |
Bing |
2.7% |
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| 4 |
BIGLOBE |
0.9% |
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| 5 |
Goo |
0.5% |
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| 6 |
@nifty |
0.3% |
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| 7 |
OCN |
0.2% |
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| 8 |
Excite |
0.2% |
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| 9 |
MSN |
0.08% |
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その他少数派(3件) |
0.06% |
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統計解析していませんので有意かどうかわかりませんが、HPはGoogle経由がやや多く、ブログはYahooがやや多いようです。
いずれにしましても、日本での検索エンジンは、Google＆Yahooによってほぼ独占状態のようです。
【リンク】
血液凝固検査入門（図解シリーズ）へ
播種性血管内凝固症候群（DIC）（図解シリーズ）へ
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:38
| その他
下腿の皮疹（紫斑）：医学部CBT過去問解説
CBT過去問（受験生の記憶による予想問題）の解説
12歳の女児．扁桃炎に罹患後，腹痛と下腿伸側を中心に皮疹が出現した．皮疹は硝子圧法にて消退しない．下腿の皮疹の肉眼像を示す．
画像は、以下よりお借りしました。
MLEC
高率に傷害される臓器はどれか．
a 肝 臓
b 心 臓
c 腎 臓
d 肺
e 膵 臓
＜ポイント＞
上気道炎が先行して、両側下腿に特徴的な紫斑が出現しています。
腹部症状を伴っているのもポイントです。
Schönlein-Henoch紫斑病 （アレルギー性紫斑病）と考えられます。
本疾患は、腹部症状（腸重積、腹痛、下血など）、関節痛、血尿、腎障害（IgA腎症に類似）を伴うことがあります。
＜画像の説明＞
両側下腿に左右対称性の紫斑が出現しています。
「皮疹は硝子圧法にて消退しない」というのは、確実に紫斑である（血管外に血液が出ている）ことを意味しています（たとえば紅斑であれば消退します）。
＜選択肢の解説＞
○ c：Schönlein-Henoch紫斑病（アレルギー性紫斑病）では、腎障害を合併することがあります。
× a、b、d、e：これらの臓器の合併症はない。
＜正答＞ c
＜Schönlein-Henoch紫斑病（アレルギー性紫斑病） ＞
1. 血管性出血性素因。皮膚出血斑（特に下肢に左右対称性の紫斑）が出現。全身性の血管炎が本態（血管壁にIgAの沈着）。
2. 小児に多い。
3. 上気道感染が先行。
4. 時に、腹部症状、関節痛、血尿、腎障害を伴う。
5. PT、APTT、出血時間、血小板数は正常。時に、第XIII因子が低下。
6. 腎障害がなければ、予後は良好。自然治癒も多い。
7. 画像が重要です！ この疾患が、CBTや国試で出題される時は、まず画像が添えられます。
【リンク】
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 20:12
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播種性血管内凝固症候群（DIC）：医学部CBT過去問解説
CBT過去問の予想問題の解説
１）発熱：医学部CBT過去問解説
２）出血傾向：医学部CBT過去問解説
３）発熱と出血：医学部CBT過去問解説
４）血液凝固検査：医学部CBT過去問解説
より続く。
シリーズですので、前記事の１）２）３）４）をご覧になっていない場合には、上記の前記事からご覧いただけるでしょうか。
＜今回のCBT症例の要点＞
感染症を発症したと考えられる症例です。
出血症状（下肢に斑状の出血）がみられています。
血小板数低下、PT延長、フィブリノーゲン低下、FDP上昇より、播種性血管内凝固症候群（DIC）合の合併が考えられます。FDP上昇が極めて特徴的所見です。
なお、FDP上昇は、DICの他には深部静脈血栓症（DVT）や肺塞栓（PE）でもみられます。
＜キーワード＞
１）発熱、抗菌薬（→感染症）
２）斑状の出血が多数（→出血症状）
３）血小板数著減、FDP上昇、フィブリノーゲン低下（→DIC）
４）PT延長（→DICの他に、ビタミンK欠乏症、肝不全などでも。）
＜DICの診断＞ 血液凝固検査（図解）へ
厚生労働省DIC診断基準 ：以下項目の有無または値によりスコアリング．
1. 基礎疾患の存在．
2. 出血症状の存在．
3. 臓器症状の存在．
4. 血小板数の低下
5. 血中FDP（Ｄダイマー）の上昇
6. 血中フィブリノーゲンの低下
7. プロトロンビン時間（PT）の延長（進行例ではAPTTも延長）
＜DICの検査所見（診断項目以外）＞ 血液凝固検査（図解）へ
1. アンチトロンビン (AT)の低下
2. プラスミノゲンの低下、α2プラスミンインヒビター（ α2PI ）の低下。
3. トロンビン-アンチトロンビン複合体（TAT）の上昇。
4. プラスミン-α2PI複合体（PIC） の上昇。
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:06
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血液凝固検査：医学部CBT過去問解説
CBT過去問の予想問題の解説
１）発熱：医学部CBT過去問解説
２）出血傾向：医学部CBT過去問解説
３）発熱と出血：医学部CBT過去問解説
より続く。
連問形式ですので、前記事の１）２）３）をご覧になっていない場合には、上記の前記事からご覧いただけるでしょうか。
４連問の４番目の問題は、病態または治療と関連した問題が出題されることになっています。
（4/4）
56歳の男性．発熱を主訴に来院した．10日前より微熱と倦怠感があった．近医で抗菌薬を処方されたが改善せず，昨日は体温38.5℃まで上昇した．立ちくらみが出現し，動くと動悸がする．
下痢，体重減少，咳・痰はなく，周囲に同じ症状の人もいないという．身長172cm，体重68kg．脈拍90/分，整．血圧130/80mmHg．下肢に斑状の出血が多数みられた．
歯肉出血は認めない．胸部聴診上，収縮期雑音を認める．
赤血球450万，白血球7,600，血小板3.2万，出血時間延長，PT時間20秒，フィブリノーゲン100mg/dL，FDP 50μg/mL．
この疾患はなにか．
a 血友病
b DIC
c ITP
d von Willebrand病
e TTP
（解説）
a 血友病は伴性劣性遺伝する出血性疾患です。関節内出血や筋肉内出血が特徴です。血液検査ではAPTTが延長しますが、PTや出血時間は正常です。
b 本例は、FDP上昇、血小板数低下、フィブリノーゲン低下、PT延長より、播種性血管内凝固症候群（DIC）合併と考えられます。
c ITPでは血小板数が低下しますが、その他には所見はありません。
d von Willebrand病は、常染色体性優性遺伝する出血性疾患です。鼻血などの粘膜出血が特徴的です。血液検査ではAPTTや出血時間が延長しますが、PTは正常です。
e TTPは、1.血小板数減少、2.溶血性貧血（赤血球破砕像）、3.動揺する精神症状、4.腎障害、5.発熱、が５主徴です。FDP上昇や、フィブリノーゲン低下は見られません。
（正答）b
（続く）播種性血管内凝固症候群（DIC）：医学部CBT過去問解説 へ
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:48
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発熱と出血：医学部CBT過去問解説
CBT過去問の予想問題の解説
１）発熱：医学部CBT過去問解説
２）出血傾向：医学部CBT過去問解説
より続く。
連問形式ですので、前記事の１）２）をご覧になっていない場合には、上記の前記事からご覧いただけるでしょうか。
４連問の３番目の問題は、臨床検査所見と関連した問題が出題されることになっています。
これも、作題する方の立場になりますと、どうしても無理な出題になりがちのように思います（無理矢理に臨床検査所見の問題にせざるをえないため）。
（3/4）
56歳の男性．発熱を主訴に来院した．10日前より微熱と倦怠感があった．近医で抗菌薬を処方されたが改善せず，昨日は体温38.5℃まで上昇した．立ちくらみが出現し，動くと動悸がする．
下痢，体重減少，咳・痰はなく，周囲に同じ症状の人もいないという．
身長172cm，体重68kg．脈拍90/分，整．血圧130/80mmHg．下肢に斑状の出血が多数みられた．
歯肉出血は認めない．胸部聴診上，収縮期雑音を認める．眼瞼結膜の蒼白を認める．
診断上重要な所見はどれか．
a アルブミン
b ビリルビン
c FDP
d LDH
e ALP
（解説）
a 特に関係ありません。
b 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）や溶血性尿毒症症候群（HUS）などの溶血を来す疾患では、間接ビリルビンが上昇します。閉塞性黄疸では、直接ビリルビンが上昇します。
c 本例では、感染症を基礎疾患に播種性血管内凝固症候群（DIC）を合併したと考えられます。FDPは、DICの診断にDダイマーや血小板数とならんで、最も重要なマーカーです。
d TTPやHUSでは、溶血を反映してLDHは上昇します。
e ALPは、肝胆道系疾患、骨疾患（骨転移など）で上昇します。
（正答）c
（続く）血液凝固検査：医学部CBT過去問解説 へ
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:31
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出血傾向：医学部CBT過去問解説
CBT過去問の予想問題の解説
１）発熱：医学部CBT過去問解説 より続く。
連問形式ですので、前回記事をご覧になっていない場合には、上記の前回記事からご覧いただけるでしょうか。
４連問の２番目の問題は、身体所見と関連した問題が出題されることになっています。
これも、作題する方の立場になりますと、どうしても無理な出題になりがちのように思います（無理矢理に身体所見の問題にせざるをえないため）。
（2/4）
56歳の男性．発熱を主訴に来院した．10日前より微熱と倦怠感があった．近医で抗菌薬を処方されたが改善せず，昨日は体温38.5℃まで上昇した．立ちくらみが出現し，動くと動悸がする．
下痢，体重減少，咳・痰はなく，周囲に同じ症状の人もいないという．
身長172cm，体重68kg．脈拍90/分，整．血圧130/80mmHg．下肢に斑状の出血が多数みられた．
みられる可能性の低い所見はどれか
．
a 歯肉出血
b 心雑音
c 血尿
d 眼瞼結膜の蒼白
e 下肢のむくみ
（解説）
a 出血症状（歯肉出血）がみられており、他の出血症状も見られる可能性があります。
b 立ちくらみ、動悸は貧血を想定させます。また、発熱もみられており心雑音が聴取される可能性があります。
c 出血症状（歯肉出血）がみられており、他の出血症状も見られる可能性があります。
d 貧血があれば、眼瞼結膜が蒼白となります。
e 下肢のむくみは、心・肝・腎疾患や、甲状腺機能低下症、種々の原因による低アルブミン血症などでみられることがありますが、本例ではあまり関係ありません。
（正答）e
（続く）発熱と出血：医学部CBT過去問解説 へ
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:45
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発熱：医学部CBT過去問解説
CBT過去問の予想問題の解説記事を続けたいと思います。
今回は、４連問です。以前にも書かせていただきましたが、４連問の最初の問題は、医療面接と関連した問題が出題されることになっています。
作題する方の立場になりますと、どうしても無理な出題になりがちのように思います（無理矢理に医療面接の問題にせざるをえないため）。
（1/4）
56歳の男性．発熱を主訴に来院した．10日前より微熱と倦怠感があった．近医で抗菌薬を処方されたが改善せず，昨日は体温38.5℃まで上昇した．立ちくらみが出現し，動くと動悸がする．
医療面接で重要でないものはどれか．
a たばこを吸っているか
b 体重は減少しているか
c 下痢があるか
d 咳・痰はあるか
e 周囲に同じ症状の人はいるか
（解説）
微熱から始まり、高熱に移行しています。感染症と関連した項目が特に重要です。
a 喫煙と感染症とは、直接関係ありません。
b 感染症では食事摂取量が低下して、体重減少をきたす可能性があります。
c 消化管感染症などでは、下痢がみられます。
d 呼吸器感染症では、咳や痰がみられます。
e 感染症では周囲に同じ症状の人がいる場合があります。
（正答）a
（続く）出血傾向：医学部CBT過去問解説 へ
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:35
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血小板数低下：医学部CBT過去問解説
CBT過去問の予想問題の解説記事を続けたいと思います。
20歳の女性。
血液所見：血小板0.8万のほかは異常なし。PT，APTTは正常。
この病態を示す疾患は何か。
この病態を示す疾患は、以下のなかで何か。
a Bernard-Soulier症候群
b von Willebrand病
c 血友病
d 血小板無力症
e 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）
f 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
g 播種性血管内凝固症候群（DIC）
h アレルギー性紫斑病
i ビタミンK欠乏症
【解説】
若い女性で、血小板数が著減しています。
ただし、その他の血液検査は正常ということですので、FDPやフィブリノゲン正常（参考：血液凝固検査入門）、腎障害はなく、LDH、ビリルビンも正常と判断されます。
選択肢のなかで、血小板数が低下する疾患は、Bernard-Soulier症候群（BSS）、特発性血小板減少性紫斑病（ITP）、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）、播種性血管内凝固症候群（DIC）です。
BSSでは血小板数が著減することはありません。
TTPでは、LDHや間接ビリルビンが上昇、DICではFDP上昇、フィブリノゲン低下します。
ITPでは、血小板数低下以外の所見はありません。
【正答】
e 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）
【解説】
特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura： ITP）
【病態】血小板に対する自己抗体が産生され、 血小板破壊が亢進し、血小板寿命短縮。
【症状】 点状出血、粘膜出血など。
【検査＆診断】
・血小板数の低下 （PT＆APTTは正常）。
・他血液疾患の除外（除外診断）。特に，MDSは確実に否定。
・骨髄巨核球の増加。
【治療】
1）血小板数が数万以上では無治療で経過観察。
2）血小板数が2-3万以下で出血があれば、 副腎皮質ステロイド。
3）無効例では， 摘脾術を考慮。摘脾術に際して、免疫グロブリン大量療法。
4）免疫抑制療法も試みられる。
5）ピロリ菌の除菌療法 ：今や、ITPの第一選択の治療か。
【リンク】
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:04
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出血時間、PT、APTT：医学部CBT過去問解説
医学部４年生を対象にした、CBT過去問の予想問題の解説を試みたいと思います。
受験生の記憶をもとに再生した過去問ですので、実際の問題とは若干違っている可能性がありますが、ご了解いただきたいと思います。
6歳の男児。出血時間延長、PT正常、APTT延長。
この病態を示す疾患は、以下のなかで何か。
a Bernard-Soulier症候群
b von Willebrand病
c 血友病
d 血小板無力症
e 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）
f 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
g 播種性血管内凝固症候群（DIC）
h アレルギー性紫斑病
i ビタミンK欠乏症
【解説】
出血時間の延長（以下の３つの病態のみです）
1. 血小板数の低下：e、f、g
2. 血小板機能の低下：a、b、d
3. 血管壁の脆弱性（+）
（c、h、iは出血時間正常）
von Willebrand病（vWD）では、von Willebrand因子（vWF）が低下します。
vWFは血小板粘着に必要な因子であり、vWDでは血小板粘着能（血小板機能）が低下して出血時間が延長します。
PTの延長
VII、X、V、II（プロトロンビン）、I（フィブリノゲン）のいずれかの活性が低下：g、i
APTTの延長
XII、XI、IX、VIII、X、V、II、Iのいずれかの活性が低下：b、c、g、i
vWDでは、vWFが低下しますが、vWFは第VIII因子のキャリア蛋白であるため、本疾患では第VIII因子活性も低下します → APTT延長
【正答】
b von Willebrand病
【解説】
von Willebrand病（vWD）
1. 常染色体性優性遺伝（男女とも発症） （cf.血友病は、伴性劣性遺伝で男性のみに発症）。
2. 粘膜出血 ：鼻出血など（cf.血友病は、関節内出血、筋肉内出血）。
3. 出血時間＆APTTの延長。血小板粘着能の低下。PTや血小板数は正常。血小板凝集能のリストセチン凝集の低下（cf.血友病は、PT＆出血時間正常、APTT延長）。
4. von Willebrand 因子 (vWF) の低下。第VIII因子も低下！
5. 治療：血漿由来血液凝固第VIII因子製剤（第VIII因子濃縮製剤だが、vWFも混入している） 、抗利尿ホルモン剤の DDAVP（デスモプレシン）
【リンク】
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投稿者：血液内科・呼吸器内科at 01:16
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